Додаток 5
до Порядку видачі ветеринарних документів 

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ
ВЕТЕРИНАРНОЇ МЕДИЦИНИ
УКРАЇНИ 

ФОРМА N 2 

______________________________________
                 (найменування юридичної особи)
Район (місто) __________________________
Область ______________________________
"______" __________________ 20__ року 

ВЕТЕРИНАРНЕ СВІДОЦТВО 

N 

Видане ______________________________________________________________________________
           (кому - найменування юридичної особи та її місцезнаходження або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи чи
                                                                 фізичної особи - підприємця та місце її проживання)
у тому, що пред'явлені для огляду і підлягають відправленню ________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                   (вид продукту або сировини)
у кількості ____________________________ місць (штук) загальною вагою __________________ кг,
                                                     (словами)
_____________________________________________________________________________________
                                                 (указати, в якому стані: свіжі, охолоджені, морожені, прісно-сухі,
_____________________________________________________________________________________,
                                             мокро-солоні; вовна - мита, брудна та ін., тип упаковки (без упаковки))
походження __________________________________________________________________________,
                                                                 (м'ясо боєнське; сировина - боєнська, збірна від падежу та ін.)
вивозяться із __________________________________________________________________________,
                                                        (назва населеного пункту і господарства, найменування підприємства тощо)
благополучного щодо заразних хвороб тварин. Свинина досліджена (ні) на трихінельоз; коні перед забоєм піддані (ні) малеїнізації; сировина досліджена (ні) на сибірку; продезінфікована (ні) (потрібне підкреслити). Продукти, сировина направляються до
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (указати пункт, станцію призначення)
_____________________________________________________________________________________
залізницею, водним, автомобільним, повітряним транспортом (потрібне підкреслити) з
навантаженням на станції (пристані, в порту) ______________________________________________
                                                                                                                      (або указати маршрут проходження автотранспорту) 

Специфікація (товарно-транспортна накладна) N _____ від "_____" _____________ _______ року.

Особливі відмітки: ____________________________________________________________________
                                                                             (заповнюється при відправленні продуктів (сировини),
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                      що підлягають використанню (переробці) з обмеженнями та ін.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                    (підпис, прізвище, ініціали та посада особи, що видала свідоцтво) 

Відмітки про ветеринарний огляд при навантаженні, на шляху транспортування і на місці вивантаження 

Дата та найменування пункту, де проводився ветеринарний огляд (Н - навантаження, Т - транзит, В - вивантаження) 

Оглянуто продуктів, сировини тваринного походження 

Кількість продуктів, сировини, вилучених через недоброякісність та псування 

Кількість продуктів, сировини, допущених до подальшого транспортування 

Підпис та прізвище лікаря ветеринарної медицини, який проводив огляд, та печатка 

місць (штук) 

вага 

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ
ВЕТЕРИНАРНОЇ МЕДИЦИНИ
УКРАЇНИ 

ФОРМА N 2 

______________________________________
                   (найменування юридичної особи)
Район (місто) __________________________
Область ______________________________
"______" __________________ 20__ року 

КОРІНЕЦЬ ВЕТЕРИНАРНОГО СВІДОЦТВА 

 
N 

Виданий _____________________________________________________________________________
            (кому - найменування юридичної особи та її місцезнаходження або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи чи
                                                                              фізичної особи - підприємця та місце її проживання)
у тому, що пред'явлені для огляду і підлягають відправленню _________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (вид продукту або сировини)
у кількості ____________________________ місць (штук) загальною вагою ___________________ кг,
                                                      (словами)
_____________________________________________________________________________________
                                                    (указати, в якому стані: свіжі, охолоджені, морожені, прісно-сухі,
_____________________________________________________________________________________,
                                                мокро-солоні; вовна - мита, брудна та ін., тип упаковки (без упаковки))
походження __________________________________________________________________________,
                                                                       (м'ясо боєнське; сировина - боєнська, збірна від падежу та ін.)
вивозяться із _________________________________________________________________________,
                                                    (назва населеного пункту і господарства, найменування підприємства тощо)
благополучного щодо заразних хвороб тварин. Свинина досліджена (ні) на трихінельоз; коні перед забоєм піддані (ні) малеїнізації; сировина досліджена (ні) на сибірку; продезінфікована (ні) (потрібне підкреслити). Продукти, сировина направляються до
_____________________________________________________________________________________
                                                                           (указати пункт, станцію призначення)
_____________________________________________________________________________________
залізницею, водним, автомобільним, повітряним транспортом (потрібне підкреслити) з
навантаженням на станції (пристані, в порту) ______________________________________________
                                                                                                                      (або указати маршрут проходження автотранспорту) 

Специфікація (товарно-транспортна накладна) N _____ від "_____" _____________ _______ року.

Особливі відмітки: ____________________________________________________________________
                                                                                        (заповнюється при відправленні продуктів (сировини),
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                     що підлягають використанню (переробці) з обмеженнями та ін.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                         (підпис, прізвище, ініціали та посада особи, що видала свідоцтво)